ПУБЛИКАЦИИ

Защита дыхательных путей и экстренная оксигенация
с помощью ларингеальной маски при невыполнимой интубации трахеи
в акушерской анестезиологии
 

ВВЕДЕНИЕ
Большинство связанных с анестезией случаев материнской смерти во всем мире обусловлены аспи­рацией желудочного содержимого и/или невыполни­мой интубацией трахеи[1,2,3]. Со времени опубли­кования классической работы Мендельсона в 1946 г. [4], наблюдавшего фатальный синдром аспирацион-ного пневмонита в 1 случае на 667 кесаревых сече­ний под ингаляционным наркозом, основным меро­приятием по его предупреждению общепризнана ин­тубация трахеи с разобщением дыхательных путей и ротоглотки. По данным ретроспективных обзоров, в последнее время частота развития аспирационно-го синдрома в акушерстве уменьшилась, составляя 1: 1067 анестезий без интубации трахеи[5].
Частота случаев неудавшейся интубации трахеи в акушерской практике почти в восемь раз превыша­ет таковую в других группах оперируемых пациентов. Трудная интубация и связанная с ней фатальная ги­поксия и/или аспирация желудочного содержимого составляет 23% всех причин смертных случаев, свя­занных с акушерской общей анестезией[6]. Боль­шинство этих осложнений (87%) происходит при срочном кесаревом сечении и 69% – в ночное время или выходные дни, т. е. у менее квалифицированно­го персонала и в отсутствие консультантов. Только у 1/3 пациенток в предоперационном периоде пред­виделась трудная интубация[7].
Капиллярный застой и отек гортани в течение бере­менности, как считают, является следствием влия­ния эстрогена на основное вещество соединительной ткани. Гипергидратация всех тканей, особенно вы­раженная у больных с преэклампсией и эклампсией, усиливая отек языка и глотки, еще больше осложняет работу анестезиолога[8].
Возможной альтернативой общепризнанным спо­собам преодоления трудной интубации – фиброоп-тической интубации при сохраненном сознании, ре­троградной интубации и т. п., тягостных для паци­ентов, требующих для своего выполнения сложного оборудования или специальных навыков, таящих ос­ложнения и не всегда выполнимых, является исполь­зование ларингеальной маски (ЛМ)[9]. Однако при­менение ЛМ для проведения ИВЛ не рекомендуется в акушерской практике, поскольку считается, что ЛМ не защищает дыхательные пути от регургитации и аспирации[10].
В данной работе анализируется собственный опыт использования ЛМ при акушерских операциях у паци­енток с неудавшейся интубацией трахеи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с 1994 по 2004 г. мы наблюдали 47 бере­менных женщин, у которых во время проведения общей анестезии при кесаревом сечении интубация трахеи была невыполнима. Показаниями для экс­тренного кесарева сечения были: преждевременная отслойка плаценты (22 пациентки); тяжелая преэк-лампсия и эклампсия (23 беременных); центральное предлежание плаценты и кровотечение
(2 беремен­ных). Во всех наблюдениях спинальные методы ане­стезии рассматривались как альтернатива общей ане­стезии, однако они не применялись в связи с очень коротким (менее 20 мин) интервалом родоразрешения (у 26 больных) или в связи с наличием абсолютных (гипокоагуляция, шок, отказ пациентки) противопока­заний (у 18 пациенток). У 3 беременных выполнить спинальную анестезию не удалось из-за выраженных анатомических изменений позвоночника –  болезнь Бехтерева (1), кифосколиоз (2).
Во всех случаях ис­пользовалась методика профилактики аспирации желудочного содержимого: перед операцией с помо­щью зонда удаляли жидкое желудочное содержимое. Перорально назначали 30 мл 0,3 М раствора цитрата натрия. Внутривенно вводили 100 мг циметидина и 10 мг метоклопрамида. Индукцию наркоза на фоне преоксигенации 100% кислородом через лицевую мас­ку осуществляли введением 2% раствора тиопентала натрия (4 – 6 мг/кг) либо диазепама (5 мг) и кетамина (1 – 1,2мг/кг) с последующим введением сукцинилхо-лина (1,5 – 2 мг/кг). У всех пациенток при проведении прямой ларингоскопии не удавалось визуализиро­вать вход в гортань и голосовую щель. Последующие многократные попытки ларингоскопии или введения интубационной трубки в трахею вслепую (от 1 до 3) были безуспешными. У 12 пациенток принудительная вентиляция легких через маску была неэффектив­ной. У остальных пациенток проводили масочную ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания. После повторной индукции наркоза и введения миорелак-санта устанавливали ЛМ по классической методике с приемом Селлика. Оценивали время введения ларин-геальной маски, частоту случаев негерметичности дыхательного контура, успешность устранения гипо­ксии, осложнения при введении и удалении ЛМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Причины неудавшейся интубации приведены в таблице

После неудачных попыток интубации трахеи у 12 пациенток наблюдали критическую гипоксемию – снижение SpO2 менее 60%, брадикардию или вы­раженную тахикардию, артериальную гипертензию. У остальных 35 больных гипоксемия была устранена принудительной вентиляцией через лицевую маску. Корректная установка ЛМ у 44 пациенток была выпол­нена с первой попытки. Среднее время установки ЛМ составило 18 ± 3 с. Свободное введение ЛМ обеспе­чивалось при открытии ротовой щели не менее 3 см.
У 2 беременных с кифосколиозом, ожирением и корот­кой шеей введение ЛМ было затруднено из-за увели­ченного отечного языка.
В этих наблюдениях после первичной установки ЛМ и раздувания обтуратора герметичность дыхательного контура была недоста­точной. Переустановка ЛМ устранила неправильное положение маски и обеспечила эффективную ИВЛ. У 1 пациентки с болезнью Бехтерева
и анкилозом нижнечелюстных и шейных межпозвоночных суста­вов многократные попытки интубации трахеи (вклю­чая ретроградное введение проводника через перст­невидно-щитовидную мембрану) были безуспешны. Установка ЛМ была проведена без каких-либо затруд­нений. У 14 пациенток после восстановления нор­мального газообмена и кратковременной ИВЛ через просвет ЛМ в трахею вводили интубационную труб­ку диаметром 6 мм с раздувной манжетой. ЛМ остав­ляли в прежнем положении до окончания операции
и пробуждения. В 33 случаях ИВЛ в течение всей анестезии и операции проводили через ЛМ. После пробуждения пациенток
и восстановления эффектив­ного самостоятельного дыхания и защитных рефлек­сов ЛМ удаляли. Во время пробуждения у 2 пациенток отмечался ларингоспазм, устраненный введением кетамина (0,5 мг/кг) с последующим извлечением ЛМ на фоне медикаментозного сна.
В 7 наблюдениях осуществлялась продленная ИВЛ (от 3 до 8 ч.) в свя­зи с неустраненной гиповолемией, гипокоагуляцией и анемией. После стабилизации гомеостатических параметров ИВЛ прекращали и удаляли Л М. Ни в од­ном наблюдении не отмечено признаков аспирации желудочного содержимого.

ОБСУЖДЕНИЕ
Уменьшение функционального резерва легких, увеличенная потребность в кислороде, феномен кратковременного апноэ беременных при любой причине уменьшения вентиляции очень быстро при­водят к гипоксемии. Важно подчеркнуть, что отек и изменение анатомических взаимоотношений струк­тур языка и ротоглотки, препятствующие выполне­нию ларингоскопии и интубации трахеи, наиболее вероятны у беременных с преэклампсией. Трудная интубация в акушерской практике чаще всего встре­чается у беременных с преэклампсией (более 70% случаев)[11]. Предложенные способы прогнозиро­вания трудной интубации у акушерских пациенток не всегда достаточно информативны. Поэтому в экс­тренных ситуациях анестезиолог может столкнуться с трудностями в момент интубации, когда достаточно сложно изменить выбранный ранее план проведения анестезии при невозможности интубировать трахею. Предложено, учитывая актуальность вопроса, большое количество схем поведения анестезиолога в подоб­ной ситуации [12,13]. Алгоритм действий анестезио­лога при осложненной интубации трахеи предпо­лагает следующие варианты: а) при возможности использовать регионарную анестезию (эпидуральную или спинальную); б) интубировать трахею с помощью фиброоптического ларинго- или бронхоскопа[13,14]. Однако невозможность проведения регионарной анес­тезии при наличии анатомических изменений по­звоночника или при абсолютных противопоказаниях для ее использования, отсутствие фибробронхоскопа ставят анестезиолога в безвыходное положение в экс­тренных ситуациях. Как показывает опыт, в случаях, требующих обязательного проведения общей анес­тезии (разрыв матки, кровотечение, внутриутробная асфиксия), предлагаемые способы преодоления труд­ностей интубации трахеи и повторные попытки ее выполнения только пролонгируют и усугубляют ги­поксию и являются причиной еще более грозных ос­ложнений. Одним из возможных вариантов является использование ЛМ, конструкция которой обеспечи­вает практически 100% успешную ее установку над голосовыми связками и достаточную герметизацию и изоляцию дыхательных путей[15]. Применение ЛМ при плановом кесаревом сечении у 1067 пациенток без угрозы аспирации и при отсутствии признаков трудной интубации[16] доказало ее эффективность и безопасность, явилось основанием для дальнейшего расширения показаний для использования ЛМ в аку­шерской анестезиологии. При выполнении ряда ус­ловий ЛМ успешно применяется при невозможной или неудавшейся интубации трахеи для проведе­ния ИВЛ при кесаревом сечении[17,18]. Наш собст­венный опыт свидетельствует о высокой эффективнос­ти и относительной безопасности использования ЛМ – для экстренной оксигенации
и защиты дыхательных пу­тей в критических ситуациях при невыполнимой инту­бации трахеи во время экстренного кесарева сечения.

ВЫВОДЫ
При невыполнимой интубации трахеи у беременных использование ларингеальной маски позволяет обеспечить экстренную оксигенацию, изоляцию и герметизацию дыхательных путей, достаточную для проведения ИВЛ при выполнениикесарева сечения.

Для предупреждения аспирации желудочного содержимого перед установкой ЛМ необходимы декомпрессия желудка и проведение мероприятий, направленных на уменьшение объема и кислотности желудочного содержимого, а во время индукции наркоза и введения ЛМ – прием Селлика.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

• Department of Health. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996. London: The Stationary Office, Ch. 9, 1998.
• Dalina A. M., Inbasegaran K. Anaesthetic related maternal deaths in Malaysia – a review // Med. J. Malaysia. 1996; 51: 52 – 63.
• Hawkins J. L.,  Koonin L. M., Palmer S. K.,  Gibbs C. P. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979 – 1990 // Anesthesiology. 1997; 86: 277 – 284.
• Mendelson C. L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia // Am. J. Obstet Gynecol. 1946; 52: 191 – 205.
• Ezri Т., Szmuk P., Stein A., Konicheiky S., Hagai Т., Geva D.Peripartum general anaesthesia without tracheal intubation: incidence of aspiration pneumonia // Anaesthesia. 2000; 55: 421 – 426.
• Chadwick H. S., Posner K. L., Caplan R.,  Ward R. J.,Cheney F. W. A comparison of obstetric and nonobstetric malpractice claims//Anesthesiology. 1991; 74: 242 – 249.
• Hawthorne L.,   Wilson R.,  Lyons G.,  Dresner M.  Failed Intubation Revisited: 17-Year Experience in a Teaching Maternity Unit // Br. J. Anaesth. 1996; 76: 680 – 684.
• Шифман E. M. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск: Интел Тек, 2002. 432 с.
• Joo H. S., Kapoor S., Rose D. K., Naik V. N. The intubating laryngeal mask airway after induction of general anesthesia versus awake fiberoptic intubation in patients with difficult airways//Anesth. Analg. 2001; 92: 1342 – 1346. Preston R. The evolving role of the laryngeal mask airway in
  obstetrics // Can J. Anesth. 2001; 48: 1061 – 1065. Lyons G., McDonald R. Difficult intubation in obstetrics // Anaesthesia. 1985; 40: 1016 – 1018.
• Шифман E. M. Тактика при трудной интубации трахеи во время операции кесарева сечения // Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике: Учебно-метод. пособие. Самара, 1997. С. 30 – 54.
• Leyser K.-H., Dick W. Allgemeinnarkose // Analgesic und Anaesthesie in der Geburtshilfe / Hrsg. von L. Beck und W. Dick. Stuttgart; NY: Tieme, 1993. S. 123 – 125.
• Brain A. The development of the laringeal mask – a brief hystory of the invention early clinical studies and experimental work from wich the laringeal mask evolved // Europ. J. Anaesth. 1991; Suppl. 4: 5 – 17.
• Han T-H., BrimacombeJ., Lee E-Ju, Yang H. S. The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) n selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases // Can. J. Anesth. 2001; 48: 1117 – 1121.
• Ramachandran K., Kannan S. Laryngeal mask airway and the difficult airway // Curr. Opin. Anaesth. 2004; 17 (6): 491 – 493. Keller C., Brimacombe J., Lirk P., Puhringer F. Failed Obstetric Tracheal Intubation and Postoperative Respiratory Support with the ProSeal Laryngeal Mask Airway // Anesth. Analg. 2004; 98 (5): 1467 – 1470.